DCSS Application for Services

No Prior Order: (ie. Locate only / Paternity Establishment / Order Establishment

Packet I (22 Pages) Please print, complete, & return all pages

• Application Instructions (1 Page)
• Statement of Understanding (1 Page)
• Application (3 Pages)
• Personal Financial Affidavit (3 Pages)
• Paternity Affidavit / HIPAA Notice of Privacy Practices (3 Pages)
• Interstate General Testimony (11 pages)

Previous Orders(s): (Enforcement / Review Modifications)

Packet II (23 pages) Please print, complete, & return all pages

• Application Instructions (1 Page)
• Statement of Understanding (1 Page)
• Application (3 Pages)
• Personal Financial Affidavit (3 Pages)
• Pre-Existing Orders Page / Arrears Affidavit (2 Pages)
• HIPAA Notice of Privacy Practices (2 Pages)
• Interstate General Testimony (11 pages)

Solicitud de Servicios DCSS

Sin orden previa: (es decir, sólo ubicación / establecimiento de paternidad / establecimiento de orden)

Packet I (22 páginas) Por favor imprima, completa, y todas las páginas

• Instrucciones de solicitud (1 página)
• Declaración de entendimiento (1 página)
• Solicitud (3 páginas)
• Declaración financiera personal jurada (3 páginas)
• Declaración de Paternidad y Notificación sobre Prácticas de Privacidad (3 páginas)
• Testimonio General Interestal (11páginas)

Orden(es) previa(s): (Modificaciones de entrada en vigor / revisión)

Packet II (23 páginas) Por favor imprima, completa, y todas las páginas

• Instrucciones de solicitud (1 página)
• Declaración de entendimiento (1 página)
• Solicitud (3 páginas)
• Declaración financiera personal jurada (3 páginas)
• Página de órdenes previas / Declaración sobre deudas pendientes (2 páginas)
• Notificación sobre Prácticas de Privacidad (2 páginas)
• Testimonio General Interestal (11páginas)

The HIPAA Authorization and Privacy Notice is needed by DCSS in all cases where

1) Genetic testing is necessary, and

2) When the applicant, child(ren) or non-custodial parent later become disabled and the disability may affect the enforcement of the case.

Please sign these forms and send them with your new application to DCSS. By doing so, you are authorizing disclosure of the protected health information that is deemed necessary by the attorney representing DCSS. The attorney will use this authorization:

1. To establish that you are a biological parent or custodian of the child(ren) for whom support enforcement services have been requested;

2. To determine the existence of special medical needs of the child(ren) demonstrating a need for additional medical support or specialized health or education services;

3. To allow DCSS to release the genetic testing results of either yourself, the opposing party or the child(ren);

4. To establish a full or partial disability preventing or limiting your employment, and

5. To respond to an order of any court having jurisdiction over any child support enforcement action brought on the child(ren)'s behalf.

If you refuse to sign the HIPAA Authorization and Privacy Notice, you will not receive a complete copy of the genetic test results.

La autorización HIPAA y notificación sobre privacidad es requerida por la DCSS en todos los casos en los cuales

1) sea necesaria una prueba genética, y

2) cuando el solicitante, el menor o los menores, o los padres no custodios más tarde lleguen a estar discapacitados, y la discapacidad pueda afectar la entrada en vigor, en el caso.

Por favor, firme estos formularios y envíelos con su nueva solicitud a la DCSS. Haciéndolo así, usted está autorizando la revelación de la información protegida sobre salud, que sea considerada necesaria por parte del abogado que represente a DCSS. El abogado usará esta autorización.

1. Para determinar que usted es un padre biológico o custodio del menor o los menores para quien(es) han sido solicitados los servicios de soporte para el cumplimiento de obligaciones;

2. Para determinar la existencia de necesidades médicas especiales del menor o los menores, demostrando una necesidad de soporte médico adicional, o servicios especializados en el área de la salud o la educación;

3. Para permitir a la DCSS revelar los resultados de la prueba genética, ya sea de usted, de la parte opuesta, o del menor o los menores;

4. Para determinar una discapacidad completa o parcial que impida o limite su empleo, y

5. Para responder a una orden de cualquier corte que tenga jurisdicción sobre cualquier acción para el cumplimiento de las pensiones infantiles, llevada a cabo en nombre del menor o los menores.

Si usted rehúsa firmar la autorización HIPAA y notificación de privacidad, usted no recibirá una copia completa de los resultados de la prueba genética.